Por Drª Ariany Graciano, advogada do Amadeus & Santos Advogados Associados (OAB/SE 18.014). Atualizado em agosto de 2026.

Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento prescrito, o paciente enfrenta uma das situações mais angustiantes possíveis. O médico indica o procedimento, a necessidade é urgente e, mesmo assim, a operadora responde que aquilo não consta do rol da ANS ou que não há previsão contratual. Se o seu plano de saúde negou a cobertura, saiba que nem toda recusa é legal. Além disso, depois da decisão do Supremo Tribunal Federal em 2025, as regras mudaram, e conhecer os critérios atuais ajuda você a decidir quando vale a pena reagir.

O que é o rol da ANS e por que ele importa

O rol de procedimentos e eventos em saúde, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, é a lista de exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos de saúde devem, no mínimo, cobrir. Além disso, durante anos o debate girou em torno de uma pergunta simples: essa lista é fechada (taxativa) ou funciona apenas como piso mínimo (exemplificativa)?

A resposta importa muito, porque dela depende se o paciente consegue, ou não, custear pelo plano um tratamento que está fora da lista. Por isso, cada mudança de entendimento sobre o rol afeta diretamente a vida de milhões de beneficiários.

A virada de 2022 e a decisão do STF em 2025

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Assim, a decisão gerou forte reação social diante de negativas de tratamentos essenciais. Em resposta, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para permitir cobertura fora da lista em hipóteses específicas.

Em seguida, as operadoras questionaram a lei no Supremo Tribunal Federal. Então, em 18 de setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso, e fixou o entendimento hoje conhecido como taxatividade mitigada. Na prática, o rol da ANS continua sendo a referência mínima obrigatória, mas o plano pode ter de cobrir um procedimento fora da lista quando o paciente cumpre, de forma cumulativa, cinco requisitos.

Os cinco requisitos para a cobertura fora do rol

Nesse sentido, segundo o STF, o paciente precisa preencher todos os critérios abaixo ao mesmo tempo:

• Prescrição médica fundamentada, que indique a necessidade do tratamento para aquele paciente específico;
• Inexistência de alternativa já incorporada ao rol que seja igualmente eficaz;
• Ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação, e de pedido de inclusão ainda pendente de análise;
• Eficácia e segurança comprovadas pela medicina baseada em evidências, com respaldo científico de alto nível (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise); e
• Registro na Anvisa do medicamento ou produto, quando for o caso.

NatJus e a liminar sem prazo garantido

A decisão trouxe ainda um ponto de atenção importante. O laudo ou o relatório do médico assistente, sozinho, deixou de bastar para embasar uma decisão judicial. Assim, o STF determinou que o Judiciário consulte antes o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), ou outro órgão com expertise técnica, e afastou a ideia de que a liminar sempre sai em 24 ou 72 horas, porque a lei não garante esse prazo.

Cuidado com promessas. Nenhum escritório pode assegurar que a liminar sairá em 24 ou 72 horas. O que existe é a análise técnica do caso e a demonstração de que os requisitos estão presentes. Desconfie de garantias de prazo.

Quando a negativa é abusiva

Apesar do endurecimento dos critérios, muitas negativas continuam ilegais. Por exemplo, veja as situações mais frequentes:

• Tratamentos oncológicos. Uma vez coberta a doença, a operadora não escolhe o tratamento no lugar do médico, e a jurisprudência costuma proteger fortemente o paciente com câncer.
• Cláusula genérica de exclusão. A recusa baseada apenas em uma cláusula ampla e vaga, sem justificativa técnica concreta, tende a ser abusiva.
• Urgência e emergência. A negativa de atendimento nessas situações contraria a própria lógica de proteção do plano.
• Silêncio da operadora. Quando a empresa simplesmente ignora o pedido e não responde por escrito, também há irregularidade.

Cada caso, porém, tem particularidades que só a análise da documentação médica e contratual esclarece. Portanto, o rótulo de abusiva depende sempre do exame concreto dos documentos.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura

Diante de uma recusa, portanto, alguns passos aumentam bastante a sua chance de reverter a situação. Na prática, vale seguir este roteiro:

Roteiro diante da negativa

Considerações finais

Em resumo, o cenário normativo mudou de forma significativa em 2025, e os tribunais continuam a detalhá-lo em 2026. Informações antigas, que tratavam o rol da ANS como simplesmente exemplificativo, hoje estão desatualizadas. Por isso, elas podem gerar expectativas equivocadas em um momento já difícil para o paciente e a sua família.

Dessa forma, avaliar cada caso à luz do entendimento atual, com o apoio do médico assistente e de orientação jurídica adequada, é o caminho mais seguro para preservar o acesso ao tratamento necessário.

Perguntas frequentes

Drª Ariany de Lima Graciano Menezes

Advogada Associada do Amadeus & Santos Advogados Associados (OAB/SE 18.014), com atuação em contencioso e análise técnica de casos. Ver perfil no escritório.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de um caso concreto. Cada situação tem particularidades que devem ser avaliadas tecnicamente. Normas e entendimentos citados vigentes em agosto de 2026.