A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui um rol de procedimentos, chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Resolução Normativa – RN Nº 465/2021), no qual o órgão estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.
Entre esses procedimentos, encontram-se as sessões de psicoterapia. De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021, os planos de saúde privados são obrigados a patrocinar o mínimo de 12 a 40 sessões por ano de contrato, dependendo da enfermidade.
A legislação fala em cobertura mínima de sessões, no entanto, alguns planos de saúde estão limitando a quantidade de sessões de psicoterapia dos segurados com base nessa Resolução, inclusive lançando tal limitação nos contratos pactuados com consumidores.
Assim, quando o paciente atinge o número mínimo de sessões, o plano de saúde veta a continuidade do tratamento, alegando, muitas vezes, que o limite contratual de sessões foi atingido e negando-se a custear a sessões que ultrapassarem o mínimo previsto na resolução da ANS.
Entretanto, de simples leitura da legislação aplicável, vê-se que se trata de rol meramente exemplificativo, que possui o intuito de assegurar aos consumidores um número mínimo de sessões.
Portanto, a resolução não deve ser interpretada como limite máximo, e a conduta do plano de saúde que limita as sessões de psicoterapia e restringe o tratamento da moléstia está sendo considerada, pelo Judiciário, como abusiva.
A jurisprudência já vinha afirmando que não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento adequado ao paciente, nem a sua duração, sendo essa uma decisão médica, cabível tão somente ao expert que acompanha o caso a escolha do recurso terapêutico a ser adotado.
Recentemente, no ano de 2021, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou reiterou a jurisprudência sobre a limitação de sessões de psicoterapia por planos de saúde.
Os ministros chegaram à conclusão de que o rol de procedimentos da ANS determina apenas número mínimo de sessões a ser coberto, sendo que tal fato não autoriza a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassem esse número:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.
2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo(REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).
3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido.
(STJ – AgInt no REsp: 1924522 SP 2020/0028484-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/05/2021)
Diversas decisões provenientes de tribunais pátrios acompanham o entendimento da Terceira Turma da Corte da Cidadania.
Podemos concluir, dessa forma, ilegal a conduta de planos de saúde em negar o custeio de sessões de psicoterapia com base em número mínimo de sessões ou limites contratuais, ainda que tal circunstância venha prevista em contrato.
Caso você seja vítima de tal negativa abusiva, procure um advogado especializado que o mesmo te ajudará a buscar a devida indenização. Nós da Amadeus & Santos estaremos sempre à disposição.
