Mesmo que o plano da mãe não inclua serviços de obstetrícia, em caso de emergência?
Em março de 2022, o STJ julgou caso interessante envolvendo planos de saúde. O caso em questão discutia se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o parto de emergência mesmo se o plano contratado pela mãe não incluir serviços de obstetrícia.
Como se sabe, ao se contratar com o plano de saúde, as cláusulas de cobertura podem, até um certo limite, ser livremente compactuada entre as partes, em razão do princípio da liberdade contratual.
Nesse sentido, a lei que regula os planos de saúde (lei nº 9.656/98) autoriza a contratação de planos de saúde na segmentação hospitalar com ou sem obstetrícia.
Assim, caso a mãe tenha contratado, previamente à gravidez, plano de saúde em que não estejam inclusos serviços de obstetrícia, em tese, o plano não tem obrigação de arcar com as despesas do parto.
No entanto, o STJ entendeu que, em casos de urgência, o plano de saúde não pode se negar a custear o parto. Isso porque o art. 35-C da lei 9.656/98 determina que os planos são obrigados a atender situações envolvendo urgência e emergência, sem discriminações, ligadas a complicações no processo gestacional.
No caso concreto julgado pelo STJ, a consumidora, grávida de 7 meses, sentiu um mal estar e buscou auxílio médico em um hospital conveniado ao plano de saúde. O médico que a atendeu constatou que o bebê estava em sofrimento fetal e que havia necessidade urgente de realização do parto.
O plano de saúde não autorizou a realização do procedimento, porque o contrato firmado com a consumidora não oferecia obstetrícia. A consumidora, por outro lado, não podia arcar com o parto, tendo o hospital se recusado a realizar o parto sem a contraprestação.
A mulher somente conseguiu ser transferida para um hospital público horas depois e, em razão da demora, a criança nasceu com lesões neurológicas causadas pela falta de oxigênio.
Por essa razão, o STJ afirmou a obrigatoriedade do plano de saúde de arcar com o parto de emergência ao mesmo tempo que ratificou a condenação da operadora do plano de saúde em danos morais. Vale ressaltar que o hospital também foi considerado solidariamente responsável, pela recusa indevida à prestação de assistência médica.
Logo, podemos concluir que, mesmo no caso em que não haja no contrato firmado entre o consumidor e o plano de saúde a previsão de serviços de obstetrícia, se houver situação de urgência, a operadora deverá arcar com as despesas do parto. Ao mesmo tempo, podemos aplicar raciocínio idêntico a outros casos de recusa do plano de saúde de arcar com o serviço médico de urgência por falta de previsão contratual.
E, caso você seja vítima de referido ato ilícito, procure um advogado especializado que o mesmo te ajudará a buscar a devida indenização. Nós da Amadeus & Santos estaremos sempre à disposição.
